以下是一份上海市自费出国留学中介服务合同模板，供参考使用。合同双方应根据实际情况填写并协商确定具体条款，建议在签署前咨询专业法律人士。

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上海市自费出国留学中介服务合同

合同编号：
甲方（委托方/留学申请人）：
身份证号：
联系地址：
联系电话：
法定代理人（如适用）：

乙方（受托方/中介服务机构）：
统一社会信用代码：
资质证书编号：
住所地：
联系电话： _

根据《中华人民共和国民法典》、《自费出国留学中介服务管理规定》及其细则等法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、诚信原则，就乙方为甲方提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

第一条 服务内容

乙方为甲方提供以下留学中介服务（在选定事项前打√）：

1. 提供中国及留学目的国有关留学政策、法律法规及院校信息咨询；
2. 介绍留学目的国院校的入学要求、专业设置、收费标准等情况；
3. 协助甲方准备申请材料，指导撰写个人陈述、推荐信等文书；
4. 代为向境外院校提交入学申请，并跟踪申请进度；
5. 指导甲方办理护照、公证、认证等手续；
6. 协助甲方准备签证材料，提供签证辅导及模拟面试；
7. 协助安排接机、住宿等境外后续服务；
8. 其他：__。

第二条 服务期限

服务期限自_年月日起至年月_日止，或至甲方获得留学签证之日止。

第三条 费用及支付方式

1. 中介服务费总额为人民币元（大写：）。
2. 支付方式：
（1）合同签订之日起_日内，甲方支付%（人民币元）作为首期服务费；
（2）甲方获得录取通知书之日起日内，支付%（人民币元）；
（3）甲方获得签证之日起日内，支付余款%（人民币_元）。

3. 其他费用（如院校申请费、签证费、公证费、翻译费等）由甲方另行承担，乙方应事先提供费用清单。
4. 乙方收款账户信息：
开户名：
开户行：
账号：__

第四条 甲方权利与义务

1. 甲方有权要求乙方按照合同约定提供服务，并了解服务进度；
2. 甲方应提供真实、准确、完整的个人资料及申请材料；
3. 甲方应积极配合乙方，按时参加各项考试、面试及培训；
4. 甲方应按约定按时支付各项费用；
5. 甲方不得要求乙方提供虚假材料或从事违法违规行为。

第五条 乙方权利与义务

1. 乙方有权要求甲方提供真实、完整的申请材料；
2. 乙方应按照合同约定提供服务，并及时向甲方反馈申请进展；
3. 乙方应保证其提供的留学信息真实、准确，不得作虚假宣传；
4. 乙方应对甲方的个人资料保密，未经甲方同意不得向第三方披露；
5. 乙方不得擅自变更服务内容或增加收费项目。

第六条 违约责任

1. 乙方未按约定提供服务或提供服务不符合约定的，应退还相应费用，并支付合同总额__%的违约金；
2. 甲方未按约定支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的__%支付违约金；
3. 因甲方提供虚假材料或隐瞒重要事实导致申请失败或签证拒签的，乙方不承担责任，甲方已付费用不予退还；
4. 因乙方原因导致甲方未能获得录取或签证的，乙方应退还已收取的中介服务费（或按__%退还），并赔偿甲方直接损失。

第七条 退款条款

1. 甲方在合同签订后__日内提出解除合同的，乙方扣除已发生费用后，应退还剩余款项；
2. 甲方获得录取通知书后提出解除合同的，乙方不予退还已收费用；
3. 因不可抗力导致合同无法履行的，双方协商解决退款事宜。

第八条 不可抗力

因自然灾害、战争、政策变化等不可抗力因素导致合同无法履行或延迟履行的，受影响方应及时通知对方，并提供相关证明，双方互不承担违约责任。

第九条 争议解决

本合同履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向__仲裁委员会申请仲裁，或向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他约定

1. 本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力；
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。

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甲方（签字）：
日期： 年月_日

乙方（盖章）：
授权代表签字：
日期： _年月_日

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使用提示：
1. 本模板仅供参考，实际签约时应依据具体情况修改。
2. 建议核对乙方是否具备合法留学中介资质。
3. 条款协商确定后再签署，并妥善保管合同原件及付款凭证。